اعتمادًا على وقت حدوثها أثناء التطور الجنيني، يمكن أن يكون لتشوهات الرحم تأثير كبير أو صغير على قدرة المرأة المستقبلية على الحمل واستمرار الحمل حتى نهايته.
ما هو تشوه الرحم؟
تشوهات الرحم (MU) اليوم تهم ما بين 1 وحوالي 10 ٪ من النساء اعتمادًا على المصادر. أصلهم: خلل في النمو في الجهاز التناسلي الأنثوي وبشكل أكثر تحديدًا في قنوات مولر، أثناء التطور الجنيني. تأخذ هذه التشوهات أشكالًا وأهمية مختلفة حسب مرحلة ظهورها أثناء الحمل:
- يظهر التشوه بين 6 و 9 أسابيع من الحمل، مما يؤدي إلى عدم تنسج الرحم (توقف نمو الخلايا) في الرحم بسبب التكوين غير المكتمل لقنوات مولريان. يكاد يكون دائمًا مصحوبًا بتشوه في الكلى والمسالك البولية. عندما يكتمل عدم التنسج (غياب الرحم ولكن أيضًا في كلا الكليتين)، يصبح بقاء الجنين مستحيلًا.
- ظهور التشوه بين 10 و 13 أسبوعًا، ويرجع ذلك إلى خلل في انصهار قنوات مولر. نتحدث بعد ذلك عن تشوهات مصفوفة نصفي (أو الرحم ذو القرنين) والتي غالبًا ما ترتبط بأضرار في الجهاز البولي.
- ظهور التشوه بين 13 و 18 أسبوعًا من الحمل، يعود ظهور الرحم المنقسّم إلى عدم وجود ارتشاف للقسم المجاور لقنوات مولريان. الرحم المنفصل هو أكثر تشوهات الرحم شيوعًا، حيث يمثل حوالي 40 ٪ من النساء المصابات بالـ MU.
- نادرًا جدًا، في حوالي الأسبوع الثاني عشر من الحمل، يمكن أن يظهر ما يسمى بالرحم “المتصل” عندما تكون قنوات مولر في مرحلة التزاوج ويبدأ ارتشاف حاجز الرحم.
بالإضافة إلى هذه الأنواع الأربعة الرئيسية من التشوهات، التي حددها مولر في عام 1967 والمدرجة في التسمية التي لا تزال تشير إلى الممارسين الفرنسيين حتى اليوم، تمت إضافة:
- نقص تنسج الرحم، وهو مصطلح طبي لرحم صغير مع قياس الرحم (قياس عمق الرحم) أقل من 70 ملم.
- التشوهات الثانوية للتلقيح في الرحم مع ديستيلبين (أو بنات DES).
عدم تنسج مولر والخصوبة
هناك نوعان من عدم تنسج الرحم:
- عدم تنسج ثنائي جزئي: في هذه الحالة، لم يتطور الرحم (عدم تكوّن الرحم) بسبب خلل في هجرة قنوات مولريان إلى الحوض. نادر جدًا (1 من 4500 أو 5000 امرأة)، هذا الاضطراب المعروف أيضًا باسم متلازمة ماير-روكيتانسكي-كوستر-هاوزر (MRKH) يتميز بانقطاع الطمث الأولي غير المؤلم (لا يظهر الحيض أبدًا) والأعضاء التناسلية خارجياً بشكل طبيعي ومبيضين طبيعيين، ولكن الرحم تقلص إلى قرنين بدائيين من الرحم، وبقية قنوات مولر والغياب التام للمهبل. يمكن أن تصاحب متلازمة MRKH أيضًا اضطرابات في الكلى والعظام، ونادرًا ما تكون السمع واضطرابات القلب والأوعية الدموية. عادة ما يتم تشخيص عدم التنسج الثنائي بعد الموجات فوق الصوتية في الحوض أو التصوير بالرنين المغناطيسي. يتكون علاجها من إنشاء تجويف مهبلي (طريقة جراحية أم لا). من ناحية أخرى، على الرغم من الإباضة، فإن الحمل مستحيل بسبب نقص الرحم الوظيفي.
- عدم تنسج أحادي الجانب أو رحم وحيد القرن: في عدم التنسج أحادي الجانب، تطورت قناة مولر واحدة فقط بشكل جيد خلال حياة الرحم. اعتمادًا على تطور القناة الأخرى، يجب ملاحظة نوعين من التشوهات
- الرحم الحقيقي أحادي القرن: في هذه الحالة، يوجد أنبوب واحد فقط يربط، على جانب واحد، المبيض بقرن الرحم الموجود. من ناحية أخرى، يمكن أن يكون عدم تنسج مولر كاملًا من جانب واحد (أو عدم تنسج الغدد التناسلية: لا يوجد أنبوب، ولا مبيض)، أو كليًا (لا يوجد أنبوب، ولكن مبيض) أو إجمالي فرعي (الأنبوب والمبيض موجودان.، ولكن لا يوجد قرن رحم بدائي في هذا الجانب). تشوهات الكلى في الجانب اللاتنسجي متكررة.
- يتكون الرحم الزائف أحادي القرن من قرن كامل، مع أنبوب، ورباط دائري، ورحم نصفي يتكون من جسم وعنق رحم وبرزخ. من ناحية أخرى، فإن تطور القرن البدائي متغير. حتى إذا تم تقليل فرص الحمل بحكم الواقع (تحت تأثير تناوب عمل المبايض)، يظل الحمل التلقائي ممكنًا. ومع ذلك، فإن الرحم الحقيقي وحيد القرن يرتبط أيضًا بزيادة مخاطر الإجهاض (حوالي امرأة واحدة من كل امرأتين)، أو الولادة المبكرة، أو سوء عرض الجنين. وبالتالي، فإن حالات الحمل هذه تخضع لمراقبة طبية دقيقة بشكل خاص. ملاحظة: التصحيح الجراحي للجهاز التناسلي غير محدد.
تشوهات المصفوفة النصفية والرحم ذو القرنين والخصوبة
إذا كان هناك خلل في انصهار قنوات مولر أثناء التطور الجنيني، فإن الرحم يحتفظ بشكل مزدوج. ثم يقال أنه ذو قرنين. يمكن لهذا التشوه، مرة أخرى، أن يتخذ إجراءات مختلفة:
قد يكون الرحم ذو قرنين من عنق الرحم، أو يتكون من تجويفين رحميين مقسمين بالكامل،
يمكن أن يكون ثنائي القرن أحادي عنق الرحم (تجويف رحمي واحد) وقابل للقسمة إلى 4 فئات حسب طبيعة التشوه. ويقال بعد ذلك أن الرحم أحادي عنق الرحم مثالي وبسيط وذو قرون غير متساوية أو قاع مسنن.
تعاني حوالي 3 من كل 100 امرأة من شكل (أو آخر) من الرحم ثنائي القرن، MU، والذي يمكن أن يكون له تأثير ضار على الحمل و تطوره. في الواقع، ليس حجم الرحم (الصغير جدًا) فقط يجعل انغراس وتطور الجنين أمرًا صعبًا، ولكن هؤلاء النساء أيضًا يتعرضن لخطر متزايد للإجهاض (42 ٪ من حالات الحمل مع رحم ثنائي القرنين، 28 إلى 44٪ مع رحم أحادي القرن ثنائي القرن)، ولادة مبكرة، أو عنق رحم مفتوح، أو عرض مقعدي للطفل أو في تأخر نمو الرحم (وبالتالي انخفاض الوزن عند الولادة). تتضمن إدارة هؤلاء النساء بعد ذلك تدابير وقائية (راحة، إجازة مرضية) وأحيانًا أدوية للحد من حدوث الانقباضات. يتم تقييم الولادة على أساس كل حالة على حدة.
أخيرًا، إذا أوصى بعض الأطباء بالتدبير الجراحي للرحم ذي القرنين (تدخل ستراسمان)، فإن هذا الأخير لا يوصى به حاليًا في الممارسة السريرية العامة (باستثناء الحالات المستهدفة جدًا).
الرحم المقسم والخصوبة وفرص الحمل
عندما لا يتحلل حاجز التزاوج في قنوات مولر (أو لا يتم حله بالكامل)، يظهر الرحم المنفصل ويؤثر على فرص الحمل الناجح. هذا التشوه، الذي يتجلى من خلال وجود قسم داخلي للرحم، ينقسم أيضًا إلى عدة فئات وفقًا لحجم التقسيم المذكور (الرحم الكلي، شبه الكلي، الحاجز الجسدي، مع قاع مقوس أو روبرت غير متماثل). قد يمثل، وفقًا للمصادر، ما يقرب من 40 إلى 55 ٪ من تشوهات الرحم الموليرية ويرتبط، في 20 ٪ من الحالات، بمتلازمة تكيس المبايض (متلازمة تكيس المبايض).
المخاطر الرئيسية التي قد تحدث في حالة انقسام الرحم:
- الإجهاض المبكر أو المتأخر (في 40٪ من النساء المصابات)،
- ولادة مبكرة جدًا (قبل 30 أسبوعًا)،
- التقديم المقعدي للجنين (40٪ من حالات حمل الرحم المنفصل).
- بالإضافة إلى ذلك، سيكون الرحم المنقسّم عقبة أمام نجاح الإنجاب بمساعدة طبية، مع 60٪ من حالات الإجهاض بعد إعادة زرع الأجنة.
عادة ما يتم تشخيص الرحم المنقسم بواسطة الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد مع قطع أمامي، بعد الإجهاض المتكرر أو أثناء تقييم العقم. ومع ذلك، يمكن أن تكون بعض العلامات الأخرى مثل عسر الجماع (الشعور بالألم أثناء الجماع) علامة مرتبطة بالرحم المنفصل. بمجرد إجراء التشخيص، فإن التدخل الجراحي (جراحة رأب الرحم التي يتم التحكم فيها بواسطة تنظير الرحم أو الموجات فوق الصوتية) يجعل من الممكن تقسيم الحاجز وتحسين تشخيص الحمل والحمل في المستقبل.
الرحم المتصل والحمل
نادرًا ما يكون الرحم المتصل ناتجًا عن حالة شاذة أثناء ارتشاف جدار قنوات مولر. ينتج عنه الاتصال على مستوى البرزخ بين اثنين من تجاويف الرحم غير الطبيعية. هناك 4 أنواع من الرحم المتصل:
- قسم الرحم الكلي المتصل،
- التواصل مع الرحم عنق الرحم،
- الرحم المتصل بالجسم العنقي،
- تتواصل Te Linde مع قرنين وتفصل رحم عنق الرحم.
ترتبط مخاطر وإدارة هذه الاتصالات الرحمية بنوعها.
بصرف النظر عن هذه التصنيفات الرئيسية الأربعة لـ MU، يمكن أن يكون لصعوبات الحمل والحمل حتى نهايته مصادر أخرى في الرحم. هذه بشكل عام من نوعين:
- نقص تنسج الرحم
مع نقص تنسج الرحم، يكون تجويف الرحم صغيرًا جدًا. يتميز بقياس رحم أقل من 70 مم ومسافة بين قرني الرحم أقل من 40 مم. في بعض الأحيان يكون مصحوبًا بعكس العلاقة بين الجسم وعنق الرحم. يمكن أن يكون لنقص تنسج الرحم أيضًا تأثير على برزخ الرحم (والذي قد يكون طبيعيًا أو طويلًا جدًا أو ضيقًا أو عريضًا جدًا وفجوة)، وموضع الرحم (خطاف أو خطاف مثني قبل الانعكاس) و قناتا فالوب، والتي غالبًا ما تكون طويلة ونحيلة بشكل غير عادي. يمكن أن يكون نقص تنسج الدم متناغمًا أو يُقال في “T” أو “Y”. عند تشخيصه باستخدام الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد، أو حتى تصوير الرحم ثلاثي الأبعاد، يمثل نقص تنسج الدم مرة أخرى خطر حدوث الإجهاض المتكرر، والولادة المبكرة، والعرض المقعدى، وتأخر نمو الرحم.
- التعرض داخل الرحم مع diethylstilboestrol (ديستيلبين).
تشوهات الرحم الناتجة عن التعرض داخل الرحم للديستيلبين، وهو جزيء استخدم بين الخمسينيات و 1977 للحد من خطر الإجهاض، منتشر في فرنسا. وبالتالي هناك ما يقرب من 80000 حالة. بالإضافة إلى زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي، فإن فتيات DES كما يُعرفن اليوم أكثر عرضة للإصابة بتشوهات الرحم مثل الرحم على شكل حرف T مع تجويف ناقص التنسج (رحم صغير)، رحم على شكل حرف T بحجم طبيعي أو رحم ناقص التنسج وحده. يعود الانخفاض في حجم الرحم بشكل خاص في هؤلاء المرضى إلى زيادة العضلات في جدران الرحم.
وهذه ليست سوى أكثر التشوهات شيوعًا، والتعرض لـ DES هو أيضًا سبب الاضطرابات المحتملة الأخرى مثل الرحم الزائف ذو القرنين، أو الأورام الحميدة، أو الرتج، أو البوق المفصلي بزوايا قائمة أو سطح انخفاض بطانة الرحم.
بالإضافة إلى ذلك، تعاني النساء المعرضات لـ Distilbène من مشاكل خصوبة وولادة محددة، مثل:
- زيادة خطر الإجهاض التلقائي،
- حالات الإجهاض المتأخرة أو الولادة المبكرة (بين 13 و 30٪ من النساء المعرضات)،
- بطانة الرحم،
- اضطراب الإباضة وخاصة نضوج البويضات،
- تسمم الحمل،
- عرض المؤخرة وتأخر نمو الرحم.
في حين تتنوع العلاجات، فإن علاج تشوهات الرحم لدى فتيات DES قد يكون جراحيًا. ف قد يوصى بإجراء عملية تكبير الرحم لتكبير تجويف الرحم. ثم يتعلق الأمر بشق العضلات الزائدة على مستوى جدران الرحم للحصول على تجويف مثلثي. إذا كانت النتائج التشريحية لهذا التدخل جيدة جدًا، فمن الصعب في الوقت الحالي تقييم تأثيرها على فرص الحمل.
